Τετάρτη, 26 Αυγούστου 2009

Εσύ... θα το υπογράψεις;;;

Αυτό είναι το κείμενο που θα κληθεί να υπογράψει ο κάθε ένας υποψήφιος εμβολιαζόμενος για το εμβόλιο της ..."νέας γρίπης" Η1Ν1, όπως αναφέρεται στο Εθνικό σχέδιο Δράσης...:

ΕΘΝΙΚΟ ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ ΓΡΙΠΗΣ

I. ΤΕΥΧΟΣ ΜΑΪΟΣ 2009 - II. ΤΕΥΧΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ - ΙΟΥΛΙΟΣ 2009 - ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α & Β


ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α


Δελτίο Εγγραφής Συγκατάθεσης για τον Εμβολιασμό για το Νέο Ιό της Γρίπης Α (Η1Ν1)

ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΑ ΤΟ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΚΕΙΜΕΝΟ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΨΤΕ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΣΕΛΙΔΑΣ. ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΛΑΒΕΤΕ ΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΙΑ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ Α (Η1Ν1) ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΕΤΕ ΤΟΠΑΡΟΝ ΕΓΓΡΑΦΟ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟ

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος δηλώνω ότι:

>Α) ενημερώθηκα για τους λόγους για τους οποίους πρέπει να εμβολιαστώ, καθώς και για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές του εμβολιασμού

>Β) γνωρίζω ότι δεν υπάρχει καμία απολύτως ασφαλής ιατρική πράξη, συμπεριλαμβανομένων των εμβολιασμών

Γ) συμφωνώ να εμβολιαστώ με το εμβόλιο για το νέο ιό της γρίπης Α (Η1Ν1)

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:……………………………………………………………………………………………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:………………………………………………………………………………………………………

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: └──┴──┘/└──┴──┘/└──┴──┘

ΥΠΟΓΡΑΦΗ


Από http://apolitistosteki.blogspot.com/

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Related Posts with Thumbnails